Schulter

Die Schulterarthroskopie hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte erfahren. In den meisten Bereichen hat sie die offenen Eingriffe abgelöst

Das Schultergelenk

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Körpers. Es setzt sich aus dem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne zusammen. Wie alle Gelenke wird auch das Schultergelenk von einer Gelenkkapsel umgeben, die Gelenkflüssigkeit produziert. Diese Flüssigkeit reduziert die Reibung im Gelenk, ernährt den Gelenkknorpel und stabilisiert das Gelenk.

Bei verschiedenen Erkrankungen der Schulter, wie z.B. einer schweren Knorpelschädigung (Arthrose), und bei langfristiger Ruhigstellung des Gelenks kann es zu Verklebungen und Schrumpfungen der Kapsel kommen. Die Beweglichkeit des Schultergelenkes kann so erheblich eingeschränkt werden.

Damit der Oberarmkopf trotz der weiten Gelenkkapsel in der Gelenkpfanne bleibt, ist eine spezielle Gruppe von Sehnen für die stabile und kraftvolle Führung des Gelenks zuständig. Diese Sehnengruppe wird als Rotatorenmanschette bezeichnet, da sie sich wie eine Manschette um den Oberarmkopf legt und vor allem für Drehbewegungen (Rotation) und Abspreizung des Arms zuständig ist.

Neben den Sehnen der Rotatorenmanschette ist vor allem der Deltamuskel für die Bewegung des Arms verantwortlich. Er wird daher auch als "Motor" des Schultergelenks bezeichnet. Bei einer schweren Schädigung des Deltamuskels kann der Arm nicht mehr über die Horizontalebene angehoben oder abgespreizt werden. Die Oberfläche des Oberarmkopfs und der Gelenkpfanne sind von einer bis zu drei Millimeter dicken Knorpelschicht überzogen, die ein reibungsloses Gleiten zwischen Oberarmkopf und Pfanne ermöglicht und Erschütterungen des Gelenks dämpft.

Trotz der weiten Gelenkkapsel in der Gelenkpfanne bleibt, ist eine spezielle Gruppe von Sehnen für die stabile und kraftvolle Führung des Gelenks zuständig. Diese Sehnengruppe wird als Rotatorenmanschette bezeichnet, da sie sich wie eine Manschette um den Oberarmkopf legt und vor allem für Drehbewegungen (Rotation) und Abspreizung des Arms zuständig ist.
Neben den Sehnen der Rotatorenmanschette ist vor allem der Deltamuskel für die Bewegung des Arms verantwortlich.
Die Oberfläche des Oberarmkopfs und der Gelenkpfanne sind von einer bis zu drei Millimeter dicken Knorpelschicht überzogen, die ein reibungsloses Gleiten zwischen Oberarmkopf und Pfanne ermöglicht und Erschütterungen des Gelenks dämpft.

Schultergelenk
Aufbau des Schultergelenkes

Schultererkrankungen

Impingement (Engpass-Syndrom)

Was ist ein Impingement?

Als Impingement-Syndrom bezeichnet man Schulterschmerzen, die sich auf Grund einer Enge zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach entwickeln. Da hier bereits von Natur aus eine gewisse Enge besteht, kann es zu einer chronischen Reizung der Sehnenansätze (Supraspinatussehne / Rotatorenmanschette) und des Schleimbeutels dieser Region kommen. Besonders häufig entwickeln bestimmte Berufsgruppen, beispielsweise Anstreicher, aber auch Überkopfsportler wie Tennis- oder Volleyball-Spieler ein Impingement-Syndrom. Die anfangs belastungsabhängigen Schmerzen, vor allem bei Tätigkeiten mit angehobenem Arm, können im Verlauf in Ruheschmerzen münden. Eine ungünstige Formgebung des Schulterdaches (Hakenacromion) sowie ein Verschleiß des Schultereckgelenkes (Gelenk zwischen Schlüsselbein und Schulterdach) führen häufig zu einer weiteren Einengung des naturgemäß engen Sehnengleitraums unter dem Schulterdach. Werden die Sehnen hier immer wieder gequetscht, kommt es zur Sehnenreizung. Eine chronische Sehnenreizung kann zu einem Sehnenverschleiß, bis hin zum Sehnenriss führen.

Diagnose eines Impingements

Wichtig für die Diagnosefindung sind die Krankengeschichte, d.h. die genaue Ermittlung des Beschwerdebildes und eine ausführliche Untersuchung mit Hilfe standardisierter Tests durch einen Schulterspezialisten. Eine Ultraschall Untersuchung gibt Aufschluss über den Zustand des Schleimbeutels und der Sehnen (Rotatorenmanschette). Röntgenbilder geben die knöchernen Verhältnisse des Schultergelenkes wieder und machen eine Einengung des Sehnengleitraums sichtbar. Sehr umfassende Informationen über alle Strukturen der Schulter bietet die Kernspin Untersuchung (MRT).

Behandlung des Engpasses

Je früher das Problem behandelt wird, um so höher ist die Aussicht, es erfolgreich konservativ zu therapieren. Am Anfang stehen neben Schonung sanfte Therapiemaßnahmen wie Kältebehandlung, Salbenbehandlung und Elektrotherapie. Durch bestimmte Bewegungsübungen (Krankengymnastik) und gezieltes Muskeltraining kann die Stellung des Oberarmkopfes verbessert werden, um so relativ mehr Raum für die Sehnen unter dem Schulterdach zu schaffen. Wenn dies nicht greift, sind in der Regel entzündungshemmende Medikamenten (Tabletten ggf. Spritzen) sinnvoll.
Schulterarthroskopie: Wenn die oben erläuterten Therapiemaßnahmen keine dauerhafte Besserung der Impingement -Beschwerden bringen, sollte unbedingt die Ursache des Reizzustandes der Schulter behandelt werden. Dies gilt vor allem auch, um eine fortschreitende Schädigung der Sehnen (Rotatorenmanschette) und einen ansonsten ggf. drohenden Sehnenriss (Rotatorenmanschettenruptur) zu verhindern. Hierzu wird der Raum unter dem Schulterdach operativ erweitert, d.h. der entzündete, verdickte Schleimbeutel beseitigt, ein Band im vorderen Schulterdachbereich (Lig. coracoacromiale) durchtrennt und eventuelle knöcherne Vorsprünge abgetragen. Dank der modernen Schulterarthroskopie kann der erfahrene Schulterspezialist hierdurch häufig dem Patienten eine dauerhafte Wiederherstellung der schmerzfreien Schulterfunktion ermöglichen.

Engpass-Syndrom
Schulteroperationen werden heutzutage meist minimalinvasiv arthoroskopisch durchgeführt.

Kalkschulter

Unter einer Tendinosis calcarea (Kalkschulter) versteht man eine Erkrankung im Bereich der Schultersehnen, besonders der Supraspinatussehne. Als Ursache wird eine Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette gesehen, die zur reaktiven Kalkablagerung an den Sehnenansätzen führt.

Diagnose der Verkalkung

Typische Symptome sind: Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite, Belastungsschmerz, Schmerzen nach Überkopfarbeit, plötzlicher Schulterschmerz ohne Auslöser, Bewegungsunfähigkeit des Armes (Pseudoparalyse).

Untersuchungen

Röntgen und Ultraschall sind erforderlich

Den Kalk entfernen

Nur in wenigen Fällen ist es bei der Schulterverkalkung notwendig, eine Operation durchzuführen. Mit diversen nichtoperativen (konservativen) Maßnahmen kann eine Besserung erreicht werden.

Konservative Therapie bei Kalkschulter

Eine Schonung, Kühlung und Gabe von Medikamenten (z. B. aus der Gruppe der NSAR = Nichtsteroidale Antirheumatika) kann eine erhebliche Linderung bringen. Betäubungsmittel oder Cortison können in die Schulter gespritzt werden. Sind die bewegungsabhängigen Schmerzen nicht (mehr) stark, so kann eine Krankengymnastik sinnvoll sein. Zu den weiteren Behandlungsmöglichkeiten gehören die Röntgenbestrahlung und die Akupunktur.
Als spezielle Methode kann sich eine Stoßwellenbehandlung (ESWT = Extrakorporale Stoßwellen-Therapie) für die Kalkschulter eignen. Stoßwellen sind energiereiche Schallwellen, mit denen eine Auflösung der Kalkdepots von außen erreicht werden kann.

Operationen zur Kalkentfernung

Bei der arthroskopischen Operation wird das Kalkdepot vorsichtig angeritzt und abgesaugt. Diffus in die Sehne eingelagerter Kalk wird geneedelt (mit der Nadel angestochen), um vom Körper abgebaut werden zu können. Auch wenn ein nach der Operation angefertigtes Röntgenbild mitunter noch Kalkreste zeigt, löst sich der aktivierte Rest meist auf, was durchaus mit Schmerzen verbunden sein kann (meist 2-4 Wochen nach der Operation).

Kalkschulter
Die Kalkschulter ist meist sehr schmerzhaft. Bei längerdauernden Beschwerden sollte der Kalk arthoroskopisch entfernt werden.

Riß der Rotatorenmanschette

Als Rotatorenmanschette (besser: Muskel-Sehnen-Kappe) wird beim Menschen eine Gruppe von vier Muskeln bezeichnet: Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus, Musculus teres minor und Musculus subscapularis. Die Aufgabe dieser Muskeln besteht darin, den Oberarmknochenkopf in der sehr flachen Gelenkpfanne des Schulterblattes zu halten. Das funktionelle Resultat ist eine extreme Beweglichkeit in mehreren Beugeebenen und der Drehachse.

Verletzung der Rotatorenmanschette

Auf der anderen Seite bedingt diese dynamische Fixierung eine potentielle Instabilität, weshalb Auskugelungen (Luxationen) im Schultergelenk besonders häufig sind. Bei Lähmung eines Muskels innerhalb der Rotatorenmanschette kommt es zu Fehlstellungen des Oberarmkopfes im Schultergelenk. Dadurch wird die Gefahr von Auskugelungen noch weiter gesteigert. Beim Sturz auf den Arm oder auf die Schulter kommt es häufig zu Verletzungen der Rotatorenmanschette oder Knochenabrissen an den Ansätzen der Sehnen.

Diagnose der Rotatorenmanschettenruptur

Knöcherne Veränderungen, die zu einer Einengung des Gleitkanals für die Rotatorenmanschette führen, können durch spezielle Röntgenbilder festgestellt werden. Zum sicheren Nachweis einer Schädigung der Sehne ist in den meisten Fällen die Sonographie ausreichend, für eine Operationsplanung ist eine Kernspintomographie erforderlich.

Therapie

Naht der Sehne

Defekte der Rotatorenmanschette können bei Patienten über 60 Jahren mit geringem sportlichen Aktivitätsniveau häufig ohne Operation mit Krankengymnastik behandelt werden. Da der Oberarmkopf aber immer weiter gegen das knöcherne Schulterdach reibt, kommt es früher oder später meist zu starken Beschwerden.
Solange der zugehörige Muskel noch nicht zu stark verkürzt ist, sollte daher meist eine Rekonstruktion der Muskelsehnenmanschette erfolgen. Diese kann heute praktisch immer arthroskopisch durchgeführt werden.

Rotatorenmanschette
Links: Ein Riß in der Rotatorenmanschette - arthoroskopischer Blick ; Rechts: Der Riß wurde arthoroskopisch repariert
Platzhalter-OP (In-Space-Balloon)

Bei irreparablen Sehnenschäden kann ein Platzhalter die Sehnenlücke schließen, wenn noch keine Arthrose vorliegt.
Das Implantat wurde erstmals 2008 eingesetzt und ist nach einer ausgedehnter Testphase auch in Deutschland erhältlich. Das Verfahren wird von den Krankenkassen bezahlt, für den Patienten entstehen keine zusätzlichen Kosten.
In einer arthroskopischen Operation (2-3 Hautschnitte von unter 1cm länge) wird zunächst zweifelsfrei festgestellt, dass es sich um einen irreparablen Schaden der Rotatorenmanschette handelt. Dann wird die noch zusammengerollte Hülle des Ballons arthroskopisch zwischen Oberarmkopf und Schulterdach eingeführt. Nun wird der Ballon mit isotoner Kochsalzlösung befüllt. Ab jetzt wird der Oberarmkopf nicht mehr durch die (gerissenen) Sehnen, sondern durch das Wasserkissen sanft nach unten gedrückt und das schmerzhafte Reiben ist beseitigt. Der Ballon besteht aus biologisch abbaubarem Polycaprolacton und löst sich nach 12 Monaten auf. In dieser Zeit wird er durch körpereigenes Bindegewebe ersetzt. Die vorliegenden Nachuntersuchungen zeigen auch nach 7 Jahren einen anhaltend positiven Effekt auf die Schulterfunktion und den Schmerz. Die Möglichkeit bei fortschreitender Arthrose später doch noch eine Prothese einzusetzen wird durch den Ballon in keiner Weise beeinträchtigt.

Wenn die Sehne nicht zu rekonstruieren ist und die Schmerzen dennoch sehr stark sind, kann eine Inverse Prothese sicher helfen.

Platzhalter-OP (In-Space-Balloon)
Bei irreparablen Schäden der Rotatorenmanschette kann ein Abstandhalter helfen. Der Ballon wird schonend arthoroskopisch implantiert.

Schulterluxation

Diagnose der instabilen Schulter

Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fällen den entscheidenden Hinweis, ob das Schultergelenk instabil und durch weitere Luxationen gefährdet ist. Knöcherne Verletzungen müssen grundsätzlich durch entsprechende Röntgenbilder ausgeschlossen werden. Beim jüngeren Patienten bis zum 30.-40. Lebensjahr tritt besonders häufig ein Abriss der knorpeligen Gelenkpfannenverstärkung (des sog. Labrums) auf. Dies kann durch eine kernspintomographische Untersuchung nachgewiesen werden.

Therapie bei Schulterluxation

Anlagebedingte Luxationen werden zunächst durch ein Muskelaufbautraining behandelt, um dadurch das Gelenk zu stabilisieren. Sofern nach mindestens 1/2-jährigem konsequentem Muskeltraining weiterhin eine Luxationsneigung besteht, ist ggf. die operative Therapie erforderlich.
Bei Luxationen, die nach Verletzungen des Schultergelenkes auftreten, wird beim jungen, sportlich und beruflich aktiven Patienten in den meisten Fällen nach entsprechender Diagnostik mit Nachweis eines Abrisses des Labrums oder knöcherner Verletzungen die operative Therapie bevorzugt.
Beim älteren Patienten kann meistens zunächst abgewartet und versucht werden, das Gelenk durch vorübergehende Ruhigstellung und anschließendes Muskeltraining zu stabilisieren, sofern eine Verletzung der Sehnen ausgeschlossen wurde. Prinzipiell muss die Therapieplanung für jeden Patienten individuell erfolgen.

Stabilisierungs-Operationen

Bei der Operation wird zunächst eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt, um den Schaden des Gelenkes genau beurteilen zu können. Das weitere Vorgehen ist abhängig von den Verletzungen die bei der Arthroskopie zu erkennen sind. Die Stabilisierung kann fast immer arthroskopisch erfolgen. Prinzip der Operation ist das abgerissene Labrum wieder am Rand der Gelenkpfanne zu fixieren. Dies wird durch kleine Bio-Dübel erreicht, die sich nach 2-3 Jahren in Knochen umbauen. Metallteile verbleiben somit nicht.
Sofern knöcherne Verletzungen am Pfannenrand vorliegen, ist zusätzlich die Anschraubung eines Knochenstückes erforderlich. (Laterjet-OP)

Nachbehandlung bei Schulterluxation

Nach der Operation ist ein stationärer Aufenthalt von etwa 2 Tagen erforderlich. Um erneute Luxationen des Schultergelenks zu vermeiden, ist eine spezielle Nachbehandlung erforderlich. Der Arm darf für 6 Wochen nur eingeschränkt bewegt werden. Nachts muss für 4 Wochen konsequent eine Schulterschlinge getragen werden. Hierzu erhalten Sie ein spezielles Nachbehandlungsprogramm von Ihrem Stationsarzt ausgehändigt. Ein spezielles Muskeltraining sowie die Vermeidung von Überkopf- und Kontaktsportarten ist für etwa 4-6 Monate erforderlich.

Schulter-Arthroskopeure

Dr. Christian Schwartzkopf
Dr. Christian Schwartzkopf

FA Orthopädie und Unfallchirurgie, FA Chirurgie, FA Spezielle Unfallchirurgie, Chirotherapie
Tätigkeitsschwerpunkte: Schulterchirurgie, Arthroskopische Chirurgie, Endoprothetik

Standort: Kiel CITTI-Park

Dr. Lutz von Spreckelsen
Dr. Lutz von Spreckelsen

FA Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirotherapie, Physikalische Therapie, Sportmedizin, DVO Osteologe, D-Arzt // Tätigkeitsschwerpunkte: Arthroskopische Chirurgie, Endoprothetik, Fußchirurgie, Kinderorthopädie

Standort: Praxisklinik Kiel Wellingdorf

Dr. Winfried Brieske
Dr. Winfried Brieske

FA Orthopädie, Spezielle Orthopädische Chirurgie, Chirotherapie, Physikalische Therapie
Tätigkeitsschwerpunkte: Endoprothetik, Wirbelsäulenoperationen, Sportverletzungen

Standort: Praxisklinik Kiel Wellingdorf

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